266.普通急诊现形记（中）
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内科普通急诊诊疗室就像一个永动机，不停接收病人，写接诊记录，做检查，开药治疗，然后再把病人送走。医生一旦上手，就会被着不停工作，看不到尽头。
王廷之前还诺让纪清来帮他一把，可是事的发展并不顺利。
祁镜在这儿待了好一会儿，送走了不少病人，可是连纪清一根手指头都没见到，只能继续自己一个人撑着。
“151号~”
“你咳嗽咳痰严重的，肺里有啰音，先去拍个X光片看看。”
......
“155号～”
病人这两天都犯恶心，今天早上加重，伴有右上腹难受和右后背有牵拉痛，祁镜做了体检，发现Murphy征阳。
“还是先去做个B超吧，等结果出来后看看到底是什么况。”
“murphy......难道是胆囊炎？”病人似乎听说过“murphy”的大名，马上说出了他自己的判断。
很多医生都反感一点，病人总觉得随便查点资料就以为自己懂医。祁镜倒是对这种人不排斥，肯去查资料就说明坐在他面前的是个自信好学的人，至少面对自己体的时候不怕麻烦。就算有时候会自大些，但总比那些讳疾忌医的要好。
“和你说的差不多，不过你现在没发烧。”祁镜说道，“有可能只是单纯的结石。”
“要手术吗？”
“我不是外科医生，如果是结石就得去普外科挂门诊让他们决定。”
......
“158号......咳嗽咳痰还有发烧，查个血，然后再去拍个片子看看有没有肺炎。”
......
“162号......肚子不舒服，有反胃恶心，这两天呕吐过吗？”
“没有。”
“腹泻呢？”
“有过，拉了好几次了。”
“拉了几次？什么颜色的？”
“三四次吧，昨晚上开始的。晚上我没注意，可能是深咖啡色。”
“那先去查血，等想拉了就再去查个大便。”
......
“167号......头晕，没闷气短有腰酸......”
嗯？有腰酸？
祁镜写着病人的主诉，慢慢停下了笔，抬头看了病人一眼，之前一路顺畅的接诊流程到了这儿戛然而止。
病人的两个症状离得比较远，一个脑袋一个腰。两个看似完全不相干的地方，一起出现了完全不一样的症状，不得不让他起疑心。这也是祁镜看诊到现在，在听完主诉症状后都没能想到怀疑对象的第一个病人。
“有其他地方疼吗？”祁镜问道。
病人是个60出头的老头，试着拿手扶着腰来回弯了两次。这一动让他难受得皱起了眉头：“倒也不算疼，就是腰酸得很，还有脑门这儿昏昏沉沉的。”
“肚子涨不涨？”
老头又摸了摸自己的肚子：“你这么一说，现在倒是有点涨，不过比起这个腰差远了。”
诊断得先有思路，祁镜从问话中大致掌握了况。有了怀疑目标，就要一个个开始排除，最简单的就是腰腹部的体检。
腹部体检是最常见的，几乎人人都见过，无非就是摸肚子。常规的腹部体检，上下腹都得摸一遍。
有经验的医生只需要简单几下就能查出病人肝脾的大小，胃肠周围有没有炎症，炎症是否波及腹腔造成最表面的腹部肌紧张，肚子里有没有液体渗出，甚至脏器表面的结节有时候也能靠腹部触诊摸出来。
一腹部体检下来，老头只有上腹部有一点点隐痛，但程度很轻。
“好了，坐起来背朝我。”祁镜左手成掌搭着他发酸的腰部肌上，右手握拳敲着自己的左手手背，“这些天小便怎么样？”
“小便好的，我没前列腺增生。”老头被祁镜敲了两拳头，没什么反应，“‘这么敲着反倒有点舒服。’”
“敲上去不疼说明不是尿路结石。”祁镜边记录检查结果，边打开血压计，“测个血压吧，你有高血压吗？”
“有，不过血压不算太高。”老头伸出手臂，看着自己被绑上袖带，继续说道，“吃了好几年的高血压药了。”
“一直在吃吗？”
老大爷点点头：“一直在吃，就是有时候会偶尔断几天。”
断两天也叫一直在吃药？
祁镜看着面前的水银柱：“血压倒还可以，125/70，今天早上吃药了吗？”
“今天早上......”
老头的思绪飘回了早上。
一早他就觉得体不对劲，所以起吃了点东西就出门乘上公交车，专门跑来离家比较远的丹阳医院看病：“早上还真忘吃了，现在血压也不算高吧。”
祁镜没回他的话，而是按照自己的步调开始层层拆解这个病人发病的原因：“估计这两天都没吃吧。”
“这段时间好像是没怎么吃。”老大爷虽然承认了自己贪图省钱，但嘴上却仍然有些不服气，说道，“我血压控制的不错啊，你看我现在血压不是正常的嘛，都这样了还吃什么药？”
“您先坐会儿。”祁镜没解释，而是起跑去了隔壁诊疗室。
纪清和两位实习生正在处理一个30来岁的女病人，见祁镜跑了过来：“怎么了？”
“有个病人要做ct，说不定得留观。”
“重病？”
“先做个ct和心电图看看吧，你借我一个人。”
祁镜说完就挑了位实习生，把人带走了，连给纪清拒绝的时间都没有。刚出门，他就把人派去icu：“把心电图仪拿来。”
说罢他又叫来了一位护工：“周叔，找辆病推车来。”
“早用了，你也不看看来了多少病人。”
“那轮椅有么，这病人不太能走动，帮帮忙！”
周叔一咬牙：“行，我帮你找辆车来。”
......
老大爷先做的心电图，后被送去做了个急诊ct。不查不知道，一查吓一跳，他的腹主动脉里出现了血管瘤，压迫了腰部。而巨大的血管瘤分掉了不少血液，又是老年人，导致脑供血不足，所以才会昏昏沉沉的。
血管外的医生下来看了眼就把病人接走了，祁镜总算是松了口气。
普通急诊一天要看几百号病人，根本不知道这种不定时炸弹会出现在哪里。看上去好端端的，可一旦出事就是大事。
时间慢慢向前流动着，在他的帮助下，待诊病人的人数慢慢削减。之前拥堵在诊疗室的病人和家属慢慢被他和那位女医生一起清扫干净，现在门外坐着的位子都能空出一些了。
“176号~”
门外走进来的是个学生模样的大孩子，看上去应该是个高中生。他捂着腮帮子，嘴里被压着一团纱布，祁镜能勉强看到纱布上带了不少血迹。
跟在学生后面的是位母亲，还有一位******的女医生。
“你是牙医？”祁镜有些好奇。
“嗯，就曹亭新村旁边那家牙防所。”女医生点点头，然后说简单介绍了病人的况，“这孩子是早上九点来拔后槽牙的，但拔完牙，牙槽一直在出血，止不住地往外冒，量不少。刚才等号的时候他还说头晕，脸色有些发白，会不会失血过多？”
牙医也是医生，他们也是正规医科院校的口腔专业毕业的。
至于口腔专业有没有学够内外科的知识，祁镜就不知道了。至少在这段话里，祁镜乍一听就发现了不少槽点，只不过现在外面还有不少病人，去指出问题还不如用提问来替代，尽快找到出血的原因才是最重要的。
祁镜接过就诊记录册，看了眼脸色发白还有些紧张的高中生：“现在不上课去看牙医，是高三刚高考完吧。”
“是啊，上星期后槽牙那儿发炎疼得不行，我们看牙医说要拔牙。”母亲担心地把手搭在孩子肩膀上，有些埋怨道，“谁知道拔出事儿了，这血止不住可怎么办呀。”
祁镜叹了口气，安慰了她两句，然后问向那位牙医：“你们做缝合了么？”
女牙医看着经验还算丰富，马上便答道：“做过压迫止血，用了三块纱布压不住，之后缝过两针，可是缝合效果不太好，血虽然冒得不快，但就是止不住。”
祁镜拿出笔灯，示意孩子拿开纱布，往里看了看。病人左侧下排牙齿的后槽牙位置上空的，取而代之的是个血窟窿。纱布刚移走，血就开始往外渗。虽然看着外漏的速度不快，但口腔区域很小，不一会儿血就漫进了他的喉咙里。
牙科拔牙后流血不止的况并不少见。
有一些是拔牙时出现的意外，比如作不当造成伤口、磨钻裂钻折断；有一些确实是并发症，尤其拔出下排牙齿时有可能损伤了下牙槽动脉；更多的况是因为病人本就有基础疾病，在拔牙的因下，基础疾病被放大或者加剧了出血程度。
严格来说，拔牙完全符合手术的定义，应该和其他手术一样在拔牙之前完善术前检查，排除掉一些危险因素。
但真的愿意全部照做的人很少，术前检查往往都会被选择地忽略掉一部分。
如果有基础疾病，比如高龄老人曾经有过脑梗、心梗、脑出血，拔牙后出血不止很有可能会出很严重的大问题。不过现在他面前的是个年轻高中生，这些严重的基础疾病都能排除掉。
“有高血压么？”祁镜一边问一边给病人上了血压计袖带。
“没有。”病人和母亲都摇摇头。
“120/65mmHg，心率85......”祁镜看着不断下移的水银柱，拿到了血压数值，然后指了指自己的脑门，脑袋受过伤吗？“”
“没有。”
“拔牙前有没有吃过什么药？”祁镜顿了顿，说道，“比如抗生素，或者其他乱七八糟的药物？”
“我儿子体好的。”母亲替没法说话的儿子说道，“上一次吃药还是初中的时候，有一次感冒得厉害，挂了两天水，回家吃了三天药。”
祁镜点点头，说的是流感，而且时间相隔那么久和拔牙出血没关系。
既然排除了高血压导致的异常出血，以及药物导致肝功能异常引起的凝血功能障碍，祁镜把问题聚焦到了拔牙引起的并发症上。他看了眼女牙医，问道：“拍过片子的吧，带来了吗？”
“带来了。”女牙医从手上的塑料袋里拿出两张片子：“一张是拔牙前的，一张是拔牙后，我看过，没什么问题。”
“没什么问题......”
祁镜喃喃了一句，没用读片器，而是把片子放在明亮的窗玻璃前：“如果连片子都没问题，那就是大问题了......”
这种况如果不是术后并发症，那极有可能是凝血障碍。刚才又排除了药源的凝血功能障碍，那剩下可以造成凝血障碍的因素都不简单。
“上皮肤划伤过出过血的吧？”祁镜看着片子问道。
“他一个大男生，踢球膝盖经常破皮的。”
“那时候出血多吗？”
“没怎么出血，冲洗干净，涂点药就好了。”
祁镜点点头，然后把女牙医叫到了边，把片子插进了读片器：“这两张片子都能看到他的下颌管，对比其他牙齿的压根部位，下颌管是不是离压根太近了些。拔牙的时候稍稍横向用点力，只需轻轻一碰，下颌管里的下牙槽动脉就会破裂。”
女牙医皱着眉头看着病人的下颌骨x片，在祁镜的提示下才勉强能看到一条很淡的虚影：这都能看见？
“以防万一，做两个血检查。”祁镜从一旁的小格子里拿了血常规和凝血功能的检查单，刷刷地填上名字，圈好检查项目递了过去，“查完后就去挂水。”
母亲笑着接过了检查单：“我儿子没事儿吧？”
“现在看来没什么问题，等报告出来后再给我看看。”祁镜又把补液药方单递了过去，“记得挂水。”
“好。”得到了肯定的答复，母亲松了口气。
不过女牙医却觉得有些奇怪：“病人头晕，脸色不太好，是不是失血太多了？”
看不出下颌管不怪她，不可能要求一个口腔科医生能严格掌握那么足的影像学知识。但对于失血的判断就有些离谱了，而且这是她第二次提出这个问题。
“这是小动脉，没事的。”祁镜解释道，“况且血压心率都不错。”
“那他怎么会头晕......”女牙医不明白。
“现在都快两点了。”祁镜抬头看了眼挂钟，“一个还在发育期的孩子，早上七点吃的东西，到现在已经过了近8个小时，很可能低血糖。我加了血糖检查，补液里也加了糖盐水，等出报告一看就能知道。”
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王廷之前还诺让纪清来帮他一把，可是事的发展并不顺利。
祁镜在这儿待了好一会儿，送走了不少病人，可是连纪清一根手指头都没见到，只能继续自己一个人撑着。
“151号~”
“你咳嗽咳痰严重的，肺里有啰音，先去拍个X光片看看。”
......
“155号～”
病人这两天都犯恶心，今天早上加重，伴有右上腹难受和右后背有牵拉痛，祁镜做了体检，发现Murphy征阳。
“还是先去做个B超吧，等结果出来后看看到底是什么况。”
“murphy......难道是胆囊炎？”病人似乎听说过“murphy”的大名，马上说出了他自己的判断。
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“和你说的差不多，不过你现在没发烧。”祁镜说道，“有可能只是单纯的结石。”
“要手术吗？”
“我不是外科医生，如果是结石就得去普外科挂门诊让他们决定。”
......
“158号......咳嗽咳痰还有发烧，查个血，然后再去拍个片子看看有没有肺炎。”
......
“162号......肚子不舒服，有反胃恶心，这两天呕吐过吗？”
“没有。”
“腹泻呢？”
“有过，拉了好几次了。”
“拉了几次？什么颜色的？”
“三四次吧，昨晚上开始的。晚上我没注意，可能是深咖啡色。”
“那先去查血，等想拉了就再去查个大便。”
......
“167号......头晕，没闷气短有腰酸......”
嗯？有腰酸？
祁镜写着病人的主诉，慢慢停下了笔，抬头看了病人一眼，之前一路顺畅的接诊流程到了这儿戛然而止。
病人的两个症状离得比较远，一个脑袋一个腰。两个看似完全不相干的地方，一起出现了完全不一样的症状，不得不让他起疑心。这也是祁镜看诊到现在，在听完主诉症状后都没能想到怀疑对象的第一个病人。
“有其他地方疼吗？”祁镜问道。
病人是个60出头的老头，试着拿手扶着腰来回弯了两次。这一动让他难受得皱起了眉头：“倒也不算疼，就是腰酸得很，还有脑门这儿昏昏沉沉的。”
“肚子涨不涨？”
老头又摸了摸自己的肚子：“你这么一说，现在倒是有点涨，不过比起这个腰差远了。”
诊断得先有思路，祁镜从问话中大致掌握了况。有了怀疑目标，就要一个个开始排除，最简单的就是腰腹部的体检。
腹部体检是最常见的，几乎人人都见过，无非就是摸肚子。常规的腹部体检，上下腹都得摸一遍。
有经验的医生只需要简单几下就能查出病人肝脾的大小，胃肠周围有没有炎症，炎症是否波及腹腔造成最表面的腹部肌紧张，肚子里有没有液体渗出，甚至脏器表面的结节有时候也能靠腹部触诊摸出来。
一腹部体检下来，老头只有上腹部有一点点隐痛，但程度很轻。
“好了，坐起来背朝我。”祁镜左手成掌搭着他发酸的腰部肌上，右手握拳敲着自己的左手手背，“这些天小便怎么样？”
“小便好的，我没前列腺增生。”老头被祁镜敲了两拳头，没什么反应，“‘这么敲着反倒有点舒服。’”
“敲上去不疼说明不是尿路结石。”祁镜边记录检查结果，边打开血压计，“测个血压吧，你有高血压吗？”
“有，不过血压不算太高。”老头伸出手臂，看着自己被绑上袖带，继续说道，“吃了好几年的高血压药了。”
“一直在吃吗？”
老大爷点点头：“一直在吃，就是有时候会偶尔断几天。”
断两天也叫一直在吃药？
祁镜看着面前的水银柱：“血压倒还可以，125/70，今天早上吃药了吗？”
“今天早上......”
老头的思绪飘回了早上。
一早他就觉得体不对劲，所以起吃了点东西就出门乘上公交车，专门跑来离家比较远的丹阳医院看病：“早上还真忘吃了，现在血压也不算高吧。”
祁镜没回他的话，而是按照自己的步调开始层层拆解这个病人发病的原因：“估计这两天都没吃吧。”
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“您先坐会儿。”祁镜没解释，而是起跑去了隔壁诊疗室。
纪清和两位实习生正在处理一个30来岁的女病人，见祁镜跑了过来：“怎么了？”
“有个病人要做ct，说不定得留观。”
“重病？”
“先做个ct和心电图看看吧，你借我一个人。”
祁镜说完就挑了位实习生，把人带走了，连给纪清拒绝的时间都没有。刚出门，他就把人派去icu：“把心电图仪拿来。”
说罢他又叫来了一位护工：“周叔，找辆病推车来。”
“早用了，你也不看看来了多少病人。”
“那轮椅有么，这病人不太能走动，帮帮忙！”
周叔一咬牙：“行，我帮你找辆车来。”
......
老大爷先做的心电图，后被送去做了个急诊ct。不查不知道，一查吓一跳，他的腹主动脉里出现了血管瘤，压迫了腰部。而巨大的血管瘤分掉了不少血液，又是老年人，导致脑供血不足，所以才会昏昏沉沉的。
血管外的医生下来看了眼就把病人接走了，祁镜总算是松了口气。
普通急诊一天要看几百号病人，根本不知道这种不定时炸弹会出现在哪里。看上去好端端的，可一旦出事就是大事。
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“176号~”
门外走进来的是个学生模样的大孩子，看上去应该是个高中生。他捂着腮帮子，嘴里被压着一团纱布，祁镜能勉强看到纱布上带了不少血迹。
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“你是牙医？”祁镜有些好奇。
“嗯，就曹亭新村旁边那家牙防所。”女医生点点头，然后说简单介绍了病人的况，“这孩子是早上九点来拔后槽牙的，但拔完牙，牙槽一直在出血，止不住地往外冒，量不少。刚才等号的时候他还说头晕，脸色有些发白，会不会失血过多？”
牙医也是医生，他们也是正规医科院校的口腔专业毕业的。
至于口腔专业有没有学够内外科的知识，祁镜就不知道了。至少在这段话里，祁镜乍一听就发现了不少槽点，只不过现在外面还有不少病人，去指出问题还不如用提问来替代，尽快找到出血的原因才是最重要的。
祁镜接过就诊记录册，看了眼脸色发白还有些紧张的高中生：“现在不上课去看牙医，是高三刚高考完吧。”
“是啊，上星期后槽牙那儿发炎疼得不行，我们看牙医说要拔牙。”母亲担心地把手搭在孩子肩膀上，有些埋怨道，“谁知道拔出事儿了，这血止不住可怎么办呀。”
祁镜叹了口气，安慰了她两句，然后问向那位牙医：“你们做缝合了么？”
女牙医看着经验还算丰富，马上便答道：“做过压迫止血，用了三块纱布压不住，之后缝过两针，可是缝合效果不太好，血虽然冒得不快，但就是止不住。”
祁镜拿出笔灯，示意孩子拿开纱布，往里看了看。病人左侧下排牙齿的后槽牙位置上空的，取而代之的是个血窟窿。纱布刚移走，血就开始往外渗。虽然看着外漏的速度不快，但口腔区域很小，不一会儿血就漫进了他的喉咙里。
牙科拔牙后流血不止的况并不少见。
有一些是拔牙时出现的意外，比如作不当造成伤口、磨钻裂钻折断；有一些确实是并发症，尤其拔出下排牙齿时有可能损伤了下牙槽动脉；更多的况是因为病人本就有基础疾病，在拔牙的因下，基础疾病被放大或者加剧了出血程度。
严格来说，拔牙完全符合手术的定义，应该和其他手术一样在拔牙之前完善术前检查，排除掉一些危险因素。
但真的愿意全部照做的人很少，术前检查往往都会被选择地忽略掉一部分。
如果有基础疾病，比如高龄老人曾经有过脑梗、心梗、脑出血，拔牙后出血不止很有可能会出很严重的大问题。不过现在他面前的是个年轻高中生，这些严重的基础疾病都能排除掉。
“有高血压么？”祁镜一边问一边给病人上了血压计袖带。
“没有。”病人和母亲都摇摇头。
“120/65mmHg，心率85......”祁镜看着不断下移的水银柱，拿到了血压数值，然后指了指自己的脑门，脑袋受过伤吗？“”
“没有。”
“拔牙前有没有吃过什么药？”祁镜顿了顿，说道，“比如抗生素，或者其他乱七八糟的药物？”
“我儿子体好的。”母亲替没法说话的儿子说道，“上一次吃药还是初中的时候，有一次感冒得厉害，挂了两天水，回家吃了三天药。”
祁镜点点头，说的是流感，而且时间相隔那么久和拔牙出血没关系。
既然排除了高血压导致的异常出血，以及药物导致肝功能异常引起的凝血功能障碍，祁镜把问题聚焦到了拔牙引起的并发症上。他看了眼女牙医，问道：“拍过片子的吧，带来了吗？”
“带来了。”女牙医从手上的塑料袋里拿出两张片子：“一张是拔牙前的，一张是拔牙后，我看过，没什么问题。”
“没什么问题......”
祁镜喃喃了一句，没用读片器，而是把片子放在明亮的窗玻璃前：“如果连片子都没问题，那就是大问题了......”
这种况如果不是术后并发症，那极有可能是凝血障碍。刚才又排除了药源的凝血功能障碍，那剩下可以造成凝血障碍的因素都不简单。
“上皮肤划伤过出过血的吧？”祁镜看着片子问道。
“他一个大男生，踢球膝盖经常破皮的。”
“那时候出血多吗？”
“没怎么出血，冲洗干净，涂点药就好了。”
祁镜点点头，然后把女牙医叫到了边，把片子插进了读片器：“这两张片子都能看到他的下颌管，对比其他牙齿的压根部位，下颌管是不是离压根太近了些。拔牙的时候稍稍横向用点力，只需轻轻一碰，下颌管里的下牙槽动脉就会破裂。”
女牙医皱着眉头看着病人的下颌骨x片，在祁镜的提示下才勉强能看到一条很淡的虚影：这都能看见？
“以防万一，做两个血检查。”祁镜从一旁的小格子里拿了血常规和凝血功能的检查单，刷刷地填上名字，圈好检查项目递了过去，“查完后就去挂水。”
母亲笑着接过了检查单：“我儿子没事儿吧？”
“现在看来没什么问题，等报告出来后再给我看看。”祁镜又把补液药方单递了过去，“记得挂水。”
“好。”得到了肯定的答复，母亲松了口气。
不过女牙医却觉得有些奇怪：“病人头晕，脸色不太好，是不是失血太多了？”
看不出下颌管不怪她，不可能要求一个口腔科医生能严格掌握那么足的影像学知识。但对于失血的判断就有些离谱了，而且这是她第二次提出这个问题。
“这是小动脉，没事的。”祁镜解释道，“况且血压心率都不错。”
“那他怎么会头晕......”女牙医不明白。
“现在都快两点了。”祁镜抬头看了眼挂钟，“一个还在发育期的孩子，早上七点吃的东西，到现在已经过了近8个小时，很可能低血糖。我加了血糖检查，补液里也加了糖盐水，等出报告一看就能知道。”
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